La chimiothérapie est souvent accompagnée d'effets secondaires désagréables - en particulier des nausées et des vomissements. Ces phénomènes sont associés à la destruction de la tumeur et des cellules saines, à l'hypercalcémie et à l'effet des toxines et des médicaments de chimiothérapie sur le centre de vomissement situé dans le cerveau.

Les médicaments antiémétiques utilisés en chimiothérapie aident à améliorer la qualité de vie du patient et à éviter la perte de poids, la déshydratation et les carences nutritionnelles aiguës qui se produisent inévitablement lors de nausées graves. Le meilleur de cette classe de médicaments sera décrit dans cet article.

Quels médicaments aident contre les nausées après une chimiothérapie?

Les préparations contre les nausées après la chimiothérapie sont généralement disponibles sous forme de comprimés, moins souvent de timbres. À l'hôpital, avec une forte manifestation de symptômes, les oncologues prescrivent une injection d'injection d'antiémétiques.

Les médicaments de divers groupes pharmacologiques aident à faire face aux nausées graves:

  • Ethyl- et pro-chloperazine (groupe phénothiazine);
  • Halo et dropéridol (groupe butyrphénone);
  • Lorazépam (groupe benzodiazépine);
  • Raglan, Zerukal (groupe métocloproamide);
  • Dronabinol, Marinol (groupe cannabinoïde);
  • Dexaméthasone, méthylprednisolone (un groupe de corticostéroïdes);
  • Grani-tropi, Ondasetron et autres (antagonistes des récepteurs de la sérotonine);
  • Aprepitant, Emend (antagonistes de la neurokinine).

Il n'est pas recommandé de choisir le médicament et le mode d'administration vous-même, car les médicaments ont une efficacité et une liste d'effets secondaires différents à prendre en compte dans chaque cas clinique.

Afin de se débarrasser autant que possible des effets secondaires désagréables du traitement cytotoxique, il est nécessaire de respecter les règles de prise d'antiémétiques:

  • Le traitement symptomatique doit être complet et inclure, outre les agents antinauséeux, des procédures visant à détoxifier le corps et à stimuler la formation de sang;
  • Avec une incidence élevée de nausées lors de l'utilisation d'un agent cytostatique spécifique, la prévention des vomissements retardés survient 2 à 5 jours après la fin de la chimiothérapie;
  • Les traitements pour la nausée sont pris dès les premiers jours de la chimiothérapie et tout au long du traitement, et pas seulement pendant les signes de nausée.

Le principe d'action des antiémétiques

Le principe d'action des médicaments antiémétiques repose sur l'élimination de l'œdème de la zone du cerveau responsable de la stimulation des vomissements, du ralentissement des réactions du système nerveux central ou du blocage de produits chimiques régulant l'apparition de nausées.

Les benzodiazépines (lorazépam) agissent sur de nombreuses parties du cerveau, y compris la formation de réticules latérales dans lesquelles se trouve le centre émétique. Le médicament inhibe la stimulation des muscles lisses et squelettiques impliqués dans les vomissements.

Les préparations du groupe butyrphénone (dropéridol, halopéridol) ont un effet anti-émétique en raison du blocage des récepteurs de la dopamine situés dans la zone de déclenchement.

Des antagonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine (par exemple, Ondacetron) bloquent les nausées, qui affectent les neurones du système nerveux central et périphérique. L'avantage de cette classe de médicaments par rapport à ceux énumérés ci-dessus est qu'ils ne réduisent pas l'activité du patient et n'ont pas d'effet calmant.

Les antagonistes des récepteurs de la neurokinine suppriment efficacement les nausées provoquées par la chimiothérapie et augmentent l'effet d'autres classes de médicaments antiémétiques, l'ondacétron et l'hormone synthétique Dexaméthasone.

Reglan et d'autres métoclopromides sont les médicaments anti-nausée les plus courants d'étiologie physiologique. Ils bloquent sélectivement les récepteurs de la dopamine et de la sérotonine, interrompant la transmission de l'influx nerveux par les chimiorécepteurs de la zone de déclenchement et réduisant la sensibilité des cellules responsables de la transmission du signal provenant de certaines parties du tractus gastro-intestinal vers le centre émétique du SNC.

Les médicaments du groupe des cannabinoïdes sont utilisés non seulement pour soulager les vomissements pendant et après la thérapie antitumorale, mais également pour restaurer l'appétit et empêcher la perte de poids du patient. L'inconvénient de cette classe de médicaments est qu'ils ne sont pas recommandés pour être combinés avec d'autres pilules qui affectent l'activité du système nerveux central, y compris celles qui réduisent l'anxiété et sont utilisées dans le traitement de la dépression.

Tous les médicaments antinauséeux extrêmement efficaces doivent être utilisés uniquement en tenant compte de l’état du foie et des reins, du traitement éventuel concomitant (antidépresseurs, anticoagulants, etc.) et de la fonctionnalité du système hématopoïétique.

Comparaison des meilleurs comprimés de nausée après chimiothérapie

Les préparations contre les vomissements diffèrent selon les niveaux d’efficacité, la liste des effets secondaires et les contre-indications.

http://pro-rak.ru/lechenie/himiya/luchshie-tabletki-ot-toshnoty-pri-himioterapii.html

Médicaments contre la nausée après la chimiothérapie, classification, types

Le corps perçoit souvent la chimiothérapie comme un poison et réagit donc par des nausées et des vomissements. Ceci est dû à la destruction par chimiothérapie des tissus tumoraux, des cellules saines et de l'exposition au centre émétique. Pour soulager les symptômes, des médicaments antiémétiques étaient utilisés pour améliorer la santé du patient.

Classification des antiémétiques

Il existe différents types de remèdes pour éliminer ces symptômes, répartis en différents groupes en fonction du type d'action.

Antagonistes de la dopamine

  • Les benzodiazépines - réduisant le niveau de dopamine, ont un effet sédatif sur le système digestif;
  • Les phénothiazines - réduisent la concentration de dopamine, la sérotonine dans le sang sont donc utilisées pour soulager les vomissements légers et les nausées;
  • Les butyrophénones réduisent la sensibilité des récepteurs du système nerveux et réduisent la sévérité des impulsions nerveuses, en éliminant les vomissements, les nausées et la toux.

Antagonistes des récepteurs de la sérotonine

Les médecins utilisent des moyens similaires pour soulager les crises de nausées et de vomissements chez les patients chimiothérapeutiques. Ils réduisent la sensibilité du centre de vomissement, ce qui élimine complètement les symptômes. La durée de l'effet de la prise de médicaments dans ce groupe est la plus longue de toutes:

  • Ondansétron - le corps libère de la sérotonine, des nausées apparaissent et le médicament bloque le réflexe nauséeux;
  • Granisétron - bloque l'activité des récepteurs de la sérotonine situés dans la zone de déclenchement, ce qui élimine l'apparition des symptômes.

Corticostéroïdes

L'action des médicaments de ce groupe, visant à éliminer les vomissements, n'a pas été complètement étudiée. Cependant, ils sont parfois utilisés pour éliminer ces manifestations chez les patients cancéreux, fixant ainsi un résultat positif.

Métoclopramide

Ils ont un effet similaire avec la butyrophénone, mais sont rarement utilisés pour le traitement antiémétique.

Principe de fonctionnement

L'effet des agents antiémétiques sur l'organisme est associé à l'élimination de l'œdème d'une partie du cerveau qui régule l'apparition de nausées et de vomissements, à une diminution de la réaction des fibres nerveuses vis-à-vis de l'irritation du système digestif et au blocage des éléments chimiques responsables de l'apparition des symptômes:

  • Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine atténuent les manifestations de nausée en raison de leur effet sur les neurones localisés dans le système nerveux périphérique. La différence entre ces médicaments: l'absence après la prise d'un sédatif, effet sédatif, réduction de l'activité humaine.
  • Les médicaments du groupe des benzodiazépines agissent sur différentes parties du cerveau, y compris la formation réticulaire latérale, où se situe le centre émétique. Cela conduit à la suppression de l'activité des muscles du système digestif, réduisant ainsi les symptômes.
  • Les moyens du groupe butyrphénone produisent un effet antiémétique en supprimant les récepteurs de la dopamine.
  • Les antagonistes des récepteurs de la neurokinine réduisent les manifestations de nausées dues à la chimiothérapie et augmentent l'efficacité d'autres agents antiémétiques.
  • Les métoclopramides sont les médicaments les plus couramment utilisés pour éliminer les symptômes dus à des facteurs physiologiques. En raison de l'inhibition partielle des récepteurs de la dopamine et de la sérotonine, la transmission des impulsions le long du système nerveux des organes du tube digestif au centre émétique est arrêtée.
  • Les médicaments cannabinoïdes sont utilisés pour soulager les nausées dues à la thérapie antitumorale. En outre, ils sont utilisés pour augmenter l'appétit afin de prévenir la perte de poids. Il ne peut pas être utilisé en association avec d'autres médicaments agissant sur le système nerveux central, notamment les antidépresseurs.

La réception de tous ces médicaments antiémétiques est indispensable compte tenu du travail du système circulatoire, de l'état des organes de filtration: les reins et le foie.

Antiémétiques

Zofran

Ce médicament est produit sous trois formes: suppositoires rectaux, comprimés, injection. Il est utilisé pour soulager les vomissements lors de la chimiothérapie, de la radiothérapie, de l'utilisation de cytostatiques ou à l'issue d'une opération chirurgicale. C'est un antagoniste des récepteurs de la sérotonine et appartient au sous-type des ondansétrons, qui est la substance active. Contre-indications à recevoir:

  • grossesse et allaitement;
  • moins de 2 ans;
  • intolérance aux éléments de la drogue.

Les effets secondaires incluent:

  • réaction allergique;
  • hoquet, constipation, diarrhée;
  • douleurs à la poitrine;
  • niveau de pression réduit;
  • désorientation;
  • arythmie

Le médicament est absorbé par 2 comprimés à la fois, le schéma posologique dépend du type et du schéma posologique des médicaments anticancéreux. La posologie quotidienne ne doit pas dépasser 8 comprimés. Le schéma thérapeutique est influencé par le sexe, l'âge et le poids du patient, sous le contrôle d'un médecin. Une dose unique de la solution injectable est de 8 mg par jour, sans dépasser 32 mg. Pour les enfants, le médicament est administré par voie intraveineuse: la première dose de 5 mg, puis en partant de la région du corps:

  • à 0,6 m2, prendre 12 heures après la première dose et 5 jours, 2 mg, 2 fois par jour;
  • à 0,6-1,2 m2, pris 12 heures après la première dose, une cure de 5 jours, 4 mg 2 fois par jour.

Les adultes prennent 1 suppositoire par heure avant la chimiothérapie sous forme de suppositoires rectaux. Les enfants et les femmes enceintes qui prennent les fonds sous cette forme ne sont pas recommandés.

Prix ​​de piluli.ru.

  • sous forme de comprimés 8 mg, 10 pcs. - 4367 roubles;
  • sous forme de solution injectable: ampoules 4 mg, 2 ml, 5 pcs. - 1739 roubles, ampoules de 8 mg, 4 ml, 5 pcs. - 2529 roubles;
  • sous la forme d'un suppositoire rectal 16 mg, 1 pc. - 779 roubles.

Latran

Antiémétiques sous forme de comprimés, les ampoules sont un type sélectif d’antagonistes des récepteurs de la sérotonine. Il coupe le réflexe nauséeux au niveau des neurones du système nerveux central en même temps que le périphérique. Dans ce cas, le médicament ne provoque pas d'effet sédatif sédatif, ce qui réduit l'activité de la personne. Indications d'utilisation:

  • nausées et nausées causées par la chimiothérapie ou la radiothérapie;
  • prévention des symptômes après la chirurgie;
  • élimination des symptômes d'intoxication alcoolique.

Les contre-indications comprennent:

  • grossesse ou allaitement;
  • intolérance aux composants du médicament: ondansétron, amidon, aerosil, stéarate de magnésium;
  • moins de 2 ans.

Effets indésirables:

  • mal de tête;
  • déficience visuelle.
  • des vertiges;
  • violation des fonctions motrices;
  • sécheresse de la muqueuse buccale;
  • l'arythmie;
  • hypertension artérielle;
  • réaction allergique;
  • la chaleur

Le produit contient le principe actif ondansétron. Appliquez 2 comprimés une heure avant le début du traitement et 2 autres 12 heures après. Prenez ensuite 2 comprimés 2 fois par jour pendant 5 jours pour éviter les vomissements aigus au cours des premiers jours. Enfants âgés de plus de 2 ans, la posologie de 1 comprimé avant le traitement, 1 après 12 heures, ainsi que 1 comprimé 2 fois par jour pendant 5 jours. La solution injectable est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire à des doses de 8 mg avant le début du traitement. Ensuite, le médicament est administré goutte à goutte à une dose de 24 mg par jour à un taux de 1 mg par heure.

Prix ​​de piluli.ru.

  • sous forme de comprimés 4 mg, 10 pcs. - 369 roubles;
  • sous forme de solution pour injection, ampoules de 0,2%, 2 ml, 5 pcs. - 171 roubles.

Accouplé

Cet antiémétique sous forme de comprimés ou de solution injectable est un bloqueur des récepteurs de la dopamine et de la sérotonine. Pour cette raison, l'impact du type central et périphérique. Il y a une diminution de l'activité motrice du système digestif, le sphincter digestif, qui sépare l'œsophage et l'estomac, est tonifié, ce qui accélère le mouvement des aliments dans le tractus gastro-intestinal. Il est utilisé pour les vomissements et les nausées dues à une intoxication alimentaire, à une chimiothérapie ou à une radiothérapie.

  • obstruction intestinale;
  • l'épilepsie;
  • grossesse ou allaitement;
  • intolérance aux composants du médicament: métoclopramide ou sulfite de sodium;
  • moins de 2 ans;
  • saignements dans le tractus gastro-intestinal, la présence de sang dans le vomi;
  • tumeur dépendante de la prolactine.

Effets secondaires du remède:

  • fatigue
  • mal de tête;
  • dépression et somnolence;
  • Parkinsonisme, quand il y a secousses musculaires arbitraires, tremblements, mobilité organique;
  • spasme des muscles du visage.

Les adultes doivent prendre le médicament sous forme de comprimés une demi-heure avant les repas, 1 comprimé 3 à 4 fois par jour. La dose recommandée pour les adolescents de plus de 14 ans est de 0,5-1 comprimé 2 à 3 fois par jour. La solution injectable est administrée à des enfants âgés de 3 à 14 ans à raison de 1 mg par kg de poids, 2 à 3 fois par jour. Pour les personnes de plus de 14 ans, la posologie est de 1 ampoule 3 à 4 fois par jour. La durée du traitement dépend de la durée du traitement antitumoral.

Prix ​​de piluli.ru.

  • sous forme de comprimés 10 mg, 50 pcs. - 135 roubles;
  • sous forme de solution injectable, ampoules 10 mg, 2 ml, 10 pcs. - 249 roubles.

Il existe plusieurs manières d’utiliser des antiémétiques pour éliminer les symptômes de vomissements et les nausées de divers types d’action. Cependant, chaque médicament contient une liste de contre-indications et d’effets secondaires à prendre en compte dans le choix du médicament. Il est recommandé de choisir un antiémétique lors de la chimie avec un médecin pour soulager la maladie et réduire le risque d'effets secondaires.

http://orvote.ru/lekarstva/tabletki-posle-ximioterapii.html

Stratégie antiémétique moderne en chimiothérapie

  • MOTS CLÉS: chimiothérapie, médicaments cytotoxiques, vomissements, corticostéroïdes, aprepinat

Le tableau 1 présente le risque de vomissements après l’introduction de divers cytostatiques sans prophylaxie antiémétique.

Les autres facteurs de risque incluent le jeune âge, le sexe féminin, les nausées / vomissements pendant la grossesse, une faible consommation d'alcool, des complications émétogènes au cours d'une chimiothérapie antérieure (1).

En termes de mécanisme de développement, on distingue 3 types de nausées et de vomissements provoqués par les cytostatiques: les aigus, les retards et les «attentes», c’est-à-dire le réflexe conditionné.

Les vomissements aigus se développent dans les 24 heures qui suivent la chimiothérapie et se caractérisent par une intensité élevée, rarement accompagnée de nausées. Le principal médiateur est la sérotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT), qui est libérée par les cellules entérochromaffines du tractus gastro-intestinal supérieur à la suite de lésions de leur cytostatique injecté. L'interaction de la sérotonine avec les récepteurs 5-HT3 spécifiques de la zone de déclenchement du SNC et les afférences du nerf vagal provoque une cascade d'impulsions afférentes vers le centre de vomissement. La conséquence de l'activation des neurones dans le centre de vomissement est la nausée et le vomissement (2). Un rôle tout aussi important dans la pathogenèse des vomissements aigus (ainsi que des vomissements différés) appartient au neuropeptide - substance P, dont l'effet est réalisé par l'intermédiaire du récepteur de la neurokinine-1 (NK1) (3). La substance P, comme la sérotonine, est définie dans les cellules entérochromaffines du tractus gastro-intestinal, mais dans une plus grande mesure dans les structures du système nerveux central. Les récepteurs NK1 sont situés sur les fibres du nerf vague, dans les zones de déclenchement du système nerveux central. Contrairement au séroton, la substance P est dominée par le mécanisme central du développement des nausées et des vomissements aigus.

Les récepteurs de la dopamine D2, les récepteurs de stéroïdes, les récepteurs d'histamine, etc. ont également une certaine importance dans le développement du réflexe nauséeux.

Chez 50% des patients présentant des vomissements aigus, un retard est également observé.

Les vomissements retardés se développent 2 à 5 jours après le début de la chimiothérapie, moins intenses que graves, et s'accompagnent généralement de nausées constantes. Décrit pour la première fois dans le traitement du cisplatine à une dose de 120 mg / m². Par la suite, il a été constaté qu'un certain nombre d'autres médicaments cytotoxiques étaient capables de provoquer des nausées et des vomissements retardés: cisplatine à n'importe quelle dose et autres dérivés du platine, cyclophosphamide (500-600 mg / m²), doxorubicine (> 40 mg / m² en mode monomodal et> 25 mg / m²). m² en association), pharmaorubicine (> 75 mg / m² en mode mono et> 50 mg / m² en combinaison) (4). Les mécanismes de développement de cet effet secondaire ne sont pas clairs. La substance P joue un rôle prépondérant, la sérotonine a moins d’importance, des dommages à la barrière hémato-encéphalique, une motilité altérée du tractus gastro-intestinal, etc. (5).

Les vomissements réflexes conditionnels surviennent après au moins une cure de chimiothérapie et se développent selon les principes de la formation d'un réflexe conditionné. En présence de complications émétiques sur le fond de la chimiothérapie, chez 30% des patients, au début du 4ème traitement, des vomissements «attendus» sont enregistrés (6). Le meilleur moyen de prévenir ce type de vomissements est une protection antiémétique adéquate dès le premier traitement de chimiothérapie (7). Pour le traitement des vomissements réflexes conditionnés, une psychothérapie et des médicaments du groupe des benzodiazépines sont recommandés (8).

Les vomissements provoqués par un traitement antiémétique adéquat et nécessitant l’utilisation de fonds supplémentaires sont qualifiés de non contrôlés.

Le vomissement réfractaire est appelé en train de survenir malgré une prophylaxie antiémétique adéquate et l’utilisation de tout le fonds de réserve éventuel de médicaments antiémétiques.

Il y a vingt-cinq ans, le traitement antiémétique était limité à l'utilisation de corticostéroïdes, d'antihistaminiques et d'inhibiteurs des récepteurs de la dopamine D2. La première étape dans le développement d'un traitement antiémétique est associée à l'identification de l'efficacité de doses élevées de métoclopramide associées à une chimiothérapie à haute méthétogénicité, en association avec des corticostéroïdes, des antihistaminiques ou des benosodiazépines. L'activité de cette association était de 50 à 60% au cours du premier cycle de chimiothérapie et a rapidement diminué avec les cycles répétés. Ce mode était caractérisé par une toxicité élevée (somnolence ou excitation nerveuse, diarrhée, troubles extrapyramidaux) et par la formation rapide d’un composant réflexe conditionné.

L'étape suivante consistait à établir le rôle clé des récepteurs 5-HT3 dans le mécanisme déclencheur des nausées et des vomissements aigus, la synthèse et l'introduction dans la pratique clinique des inhibiteurs sélectifs des récepteurs 5-HT3. Leur association avec des corticostéroïdes a entraîné une augmentation de l'efficacité antiémétique et est devenue la norme en matière de prophylaxie antiémétique avec une chimiothérapie hautement et modérément éméthogénique. L’évolution ultérieure de la thérapie antiémétique est associée à la libération de la substance P en tant que médiateur des nausées et vomissements post-cytostatiques, à la synthèse et à l’étude clinique du premier représentant des antagonistes des récepteurs NK-1 - aprépitant (Emenda) (tableau 2) (9).

La thérapie antiémétique moderne permet de contrôler complètement les nausées et les vomissements chez 70 à 80% des patients (10, 11).

L'utilisation de schémas d'association anti-émétiques est standard.

Antagonistes du récepteur 5-ht3

Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ondansétron, granisétron, tropisétron, dolasétron, palonosétron) sont les antiémétiques les plus efficaces pour la prévention des nausées et des vomissements aigus. Les médicaments ont une faible toxicité, notamment des maux de tête, de la constipation, des diarrhées moins fréquentes, des étourdissements, une hypo ou une hypertension, des troubles visuels transitoires et une faiblesse. En Russie, trois représentants de ce groupe sont principalement utilisés: ondansétron (zofran, latran, emeset), granisétron (kitril), tropisétron (navoban, tropindol).

Lors de la prescription d'antagonistes du 5HT3, un certain nombre de caractéristiques cliniques des médicaments doivent être prises en compte:

  • la présence d'un seuil de dose efficace minimale et d'un «plateau» dans l'effet thérapeutique;
  • efficacité égale de l’administration et de l’ingestion par voie intraveineuse;
  • efficacité égale de l'administration simple et fractionnée.

Les antagonistes des récepteurs 5HT3 ont une dose seuil minimale à laquelle l'effet antiémétique commence à se manifester, une augmentation progressive de la dose s'accompagne d'une augmentation de l'effet antiémétique, mais lorsqu'une certaine dose est atteinte, l'effet thérapeutique se stabilise (on n'obtient pas un blocage maximal des récepteurs 5-HT3) à la croissance de l'effet antiémétique. Ainsi, les agonistes du récepteur 5-HT3 doivent être utilisés à la dose optimale. L'introduction d'anti-émétiques à des doses sous-optimales n'entraîne pas une protection adéquate contre les nausées et les vomissements; son utilisation à des doses supérieures à celles optimales n'a pas de sens, car n'augmente pas l'effet antiémétique (12, 13).

Une étude clinique du tropisétron avec une chimiothérapie à haute émission de molécules dans une plage de doses allant de 2 à 40 mg a montré qu'une augmentation de la dose unique de navoban de plus de 5 mg ne conduit pas à une augmentation de l'efficacité. Une dose de 5 mg a été recommandée pour une utilisation clinique (14).

Pour l'ondansétron dans l'étude Beck, il a été démontré que l'effet anti-émétique maximum, en particulier avec des doses de cisplatine supérieures à 100 mg / m², est atteint avec l'introduction de 32 mg et que la dose unique de la totalité de la dose et l'administration fractionnée à 0,15 mg / kg toutes les 8 heures ont la même efficacité ( 15). Une étude de conception similaire réalisée par Seynaeve suggère que les doses de 8 mg et de 32 mg sont tout aussi efficaces (16). Les résultats de deux études ultérieures: le groupe antiémétique italien et Ruff coïncident avec les conclusions de Seynaeve selon lesquelles la dose optimale d'ondansétron est de 8 mg, ce qui équivaut à 32 mg d'ondansétron ou à 3 mg de granisétron (17, 18).

L'ambiguïté des résultats a conduit à une différence dans les recommandations sur l'utilisation de doses standard d'ondansétron pour la chimiothérapie à haute efficacité aux États-Unis et en Europe: 32 mg pour les États-Unis, 8 mg pour l'Europe (19). Selon Aapro M (20), tous les patients avec 8 mg d'ondane-setron ne sont pas optimaux même sous des régimes modérément éméthogènes (21). Une telle réduction de la dose augmente le risque de développer des complications émétiques chez les patients, réduisant ainsi la résistance du corps et les réserves dans la lutte contre la maladie. En outre, dans certains travaux d'une période ultérieure, il a également été montré que l'administration intraveineuse d'ondansétron à une dose de 32 mg (+/– corticostéroïdes) contrôlait cliniquement plus efficacement les nausées et les vomissements que l'administration intraveineuse du médicament à la dose de 8 mg une ou deux fois par jour (22, 23 ). Il convient de noter que lors des essais cliniques de nouveaux médicaments antiémétiques, l'ondansétron est utilisé comme étalon antiémétique de contrôle en une dose unique de 32 mg par voie intraveineuse.

Une étude de divers schémas posologiques de granisétron administrés par voie intraveineuse a montré que les doses correspondant au «plateau» étaient de 0,01 mg / kg (1 mg) et 0,04 mg / kg (3 mg) avec un avantage clair, mais cliniquement non significatif, de la dernière dose (24, 25).

L’étude comparative suivante de Navari a confirmé l’activité égale de deux doses: avec une administration de 1 mg et 3 mg, l’efficacité antiémétique était de 38% et 41%, un contrôle total des vomissements était observé chez 38% et 37%, et des nausées chez 28% et 36% des patients, respectivement (26).

En tant que classe d'antagonistes des récepteurs 5-HT3, ils sont caractérisés par une bonne biodisponibilité lorsqu'ils sont pris par voie orale. Toutes les études de phase III comparant les formes orales et intraveineuses d'antagonistes de la 5-HT3 contre les nausées et les vomissements induits par le cisplatine ont montré une efficacité équivalente (27, 28, 29).

Bien qu'ils appartiennent à la même classe, les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ont un métabolisme différent, ce qui peut influer non seulement sur leur interaction avec des médicaments thérapeutiques concomitants, mais également sur l'effet antiémétique (tableau 3).

Le principal métabolisme des antiémétiques de ce groupe est réalisé par le système cytochrome P450 du foie. Comme le montre le tableau ci-dessous, si le métabolisme de l'ondansétron implique une large gamme d'isoenzymes, la métabolisation du tropisétron est principalement réalisée par l'isoenzyme CYP2D6. L'enzyme CYP2D6 a un polymorphisme déterminé génétiquement, qui détermine le taux métabolique différent des médicaments. Il existe 4 phénotypes métaboliques: faible, intermédiaire, extensif, ultra-rapide. Le type métabolique est individuel, ethniquement variable.

Avec un phénotype métabolique ultrarapide, le médicament est rapidement éliminé de l'organisme. La demi-vie d'élimination du tropisétron par voie intraveineuse est de 7,3 heures, alors qu'elle est faible - plus de 30 heures. Une tendance similaire est observée lors de la prise de tropisétron à l'intérieur. Ainsi, chez les personnes appartenant au phénotype métabolique ultrarapide, on observe une diminution rapide de la concentration et une élimination accélérée des antiémétiques du corps et, par conséquent, une diminution significative de l'effet antiémétique. L'équivalent clinique peut être un vomissement continu ou réfractaire (3). Dans cette situation, il est conseillé de changer d'antiémétique.

À l'heure actuelle, les résultats d'études comparatives nous permettent de recommander l'administration d'antagonistes de la 5-HT3 par voie intraveineuse ou orale 30 minutes avant l'administration de médicaments cytotoxiques pour la prévention des nausées et des vomissements au cours d'une chimiothérapie intense et modérément éméthogénique (Tableau 4).

Le mécanisme de l'effet antiémétique des corticostéroïdes est inconnu. Leur effet possible sur la perméabilité des capillaires des points déclencheurs des chimiorécepteurs, l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, qui entraînent la libération de sérotonine par les cellules entérochromaffines du petit intestin, etc., sont discutés. Cependant, l'association de corticostéroïdes et d'antagonistes de la 5-HT3 augmente l'efficacité antiémétique de ces derniers.

Une étude de diverses doses de dexaméthasone, qui a été utilisé comme antiémétique, seul ou en association avec des antagonistes de la 5-HT3 ou le métoclopramide, a été menée. Dans la plupart des études, le médicament a été utilisé en une dose unique de 20 mg. Le groupe d’étude des antiémétiques italiens a présenté les résultats d’une étude portant sur le dexaméthasone dans une large gamme de doses (de 4 à 20 mg) chez des patients recevant du cisplatine. Les auteurs ont recommandé l’utilisation de la dexaméthasone en une dose unique de 20 mg avant l’introduction des cytostatiques. Selon leurs observations, cette dose avait l'efficacité la plus élevée et sa toxicité ne différait pas de celle des autres doses testées (30).

Pour la prévention des nausées et des vomissements aigus lors d’une chimiothérapie modérément émétique, le dexaméthasone est recommandé en une dose unique de 8 mg (31).

Antagonistes du récepteur de neurokinine-1 (NK1)

Le premier et unique représentant de la nouvelle classe d'antiémétiques est le bloqueur sélectif des récepteurs NK1, l'aprépitant (Emend, introduit sur le marché pharmaceutique russe et autorisé à un usage clinique). Le médicament est disponible sous forme de gélules, dont la biodisponibilité est de 60 à 65%, ne dépend pas de la prise de nourriture, la concentration plasmatique maximale est observée au bout de 4 heures et la demi-vie de 9-13 heures. Le cytochrome CYP3A4 métabolise l’aprépitant dans le foie, mais seulement à un degré insignifiant (CYP1A2 et CYP2C19), il est éliminé avec les fèces (85%) et avec l’urine (5%). La pharmacocinétique du médicament ne dépend pas du sexe, de la race ou de l'âge, aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire chez les personnes âgées, ni en cas d'insuffisance hépatique rénale ou modérée. La pharmacocinétique chez les personnes de moins de 18 ans n'a pas été étudiée.

L’aprépitant est un inhibiteur modéré du CYP3A4, dont il faut tenir compte lors de l’utilisation de médicaments métabolisés par le même système (pour réduire l’efficacité des contraceptifs hormonaux, il faut donc utiliser d’autres méthodes de contraception). L'aprépitant n'a pratiquement aucun effet sur la pharmacocinétique des antagonistes de la 5-HT3, mais il augmente la concentration plasmatique de corticostéroïdes: administration orale de dexaméthasone et de méthylprednisolone - 2 fois, avec l'administration intraveineuse de métiprédnisolone - 1,3 fois.

Ainsi, en association avec l'aprépitant, la dose de dexaméthasone devrait être réduite d'environ 50%. Selon les données préliminaires, l'interaction de l'aprépitant avec le docétaxel, également métabolisé par le CYP3A4, n'a pas été détectée (1).

En tant qu'inducteur du CYP2C9, l'aprépitant réduit la concentration de warfarine de 43%, réduisant le RNI de 14%, ce qui nécessite un suivi attentif du RNI pendant 2 semaines après l'administration du médicament aux patients recevant de la warfarine (32).

Les essais cliniques d'aprépitant avec une chimiothérapie hautement émittogène, menés dans le cadre de la phase II, ont montré son activité antiémétique apparente. La monothérapie avec l'aprépitant comparée à 32 mg d'ondansétron s'est révélée tout aussi efficace pour contrôler les vomissements aigus (37% et 52% des patients) et supérieure à l'activité pour contrôler les vomissements différés (72,4% et 30,4%, p = 0,005) (33).

L'efficacité de l'association Aprepitant + dexaméthasone était égale à l'efficacité de l'association antagoniste des récepteurs 5-HT3 + dexaméthasone en ce qui concerne les vomissements aigus et supérieure pour le contrôle des vomissements retardés (34, 35).

La triple association s'est avérée la plus efficace contre le contrôle complet des vomissements aigus et différés: Aprepitant + antagoniste 5-HT3 + dexaméthasone (35, 36).

Dans le cadre des essais cliniques de phase II, des schémas posologiques optimaux d'antiémétiques ont été utilisés, qui ont ensuite été utilisés au cours des essais cliniques de phase III du médicament (tableau 6).

Deux grandes études randomisées, multicentriques, à double insu et contrôlées par placebo ont démontré l'avantage indéniable de la combinaison du triple antiémétique par rapport au standard existant pour la chimiothérapie à haute émission (10, 11).

Seuls 1094 patients non traités auparavant ont été inclus dans l'étude. Tous les patients ont reçu une chimiothérapie combinée au jour 1, qui comprenait du cisplatine à une dose de ≥ 70 mg / m² pendant 6 cycles. Les modes anti-émétiques de l'étude sont présentés dans le tableau 6. Le mode de contrôle incluait un placebo. L'objectif principal était une évaluation comparative de l'effet antiémétique complet de chaque traitement, défini comme l'absence totale de phénomènes émétiques et la nécessité d'utiliser des antiémétiques supplémentaires pendant 5 jours après l'administration de cisplatine.Les résultats combinés de 2 études sont présentés dans le tableau 7.

L'effet antiémétique du schéma thérapeutique incluant l'inclusion de l'Aprepinate n'a pas diminué lors des traitements de chimiothérapie ultérieurs. Sur la base des données obtenues, le MASCC recommande l’aprépitant en association avec un antagoniste du 5HT3 et la dexaméthasone comme standard antiémétique pour la chimiothérapie à haute efficacité.

Des résultats similaires ont été obtenus avec une chimiothérapie modérée à méthanogène chez 857 patientes atteintes d'un cancer du sein. Le cyclophosphate 750-1500 mg / m² ou le cyclophosphane 500-1500 mg / m² + doxorubicine / 60 mg / m², ou le ventilateur du cyclophos 500-1500 mg / m² + l'épirubicine 100 100 mg / m² ont été administrés par voie intraveineuse à des patients n'ayant jamais reçu de chimiothérapie. Les modes antiémétiques étudiés sont présentés dans le tableau 8.

En général, l'effet antiémétique complet a été observé chez 50,8% des patients atteints d'aprépitant et chez 42,5% des patients du groupe témoin (p = 0,015) (37).

Si le MASCC envisage toujours, le NCCN recommande déjà l'utilisation de l'aprépitant pour la chimiothérapie modérément éméthogène chez certains patients.

Les recommandations MASCC et NCCN de 2004 sur le traitement antiémétique, en fonction de l’éméthogénicité de la chimiothérapie, sont présentées dans le tableau 9.

L'inclusion de benzodiazépines dans le complexe de thérapie antiémétique soulage la tension émotionnelle et le risque de développement de vomissements réflexes conditionnés. En cas d'apparition de vomissements réflexes conditionnés, en plus des benzodiazépines, une psychothérapie et un auto-entraînement peuvent être recommandés. Le principal moyen de prévention est le contrôle adéquat des nausées et des vomissements aigus et retardés dès le premier cycle de chimiothérapie.

Avec l’inefficacité du traitement antiémétique à des doses adéquates, des antagonistes des récepteurs de la dopamine, des benzodiazépines et des neuroleptiques peuvent également être utilisés.

Malgré les progrès évidents du traitement antiémétique chez 20 à 30% des patients, des vomissements réfractaires sont observés. Les raisons de son développement peuvent être les caractéristiques individuelles du patient, incl. phénotype métabolique ultrarapide (il pourrait alors être efficace d’utiliser un autre antagoniste des récepteurs 5-HT3), une variabilité génétiquement déterminée des structures cibles elles-mêmes (récepteurs de la neurokinase et de la sérotonine), ainsi que des mécanismes inconnus de nausée et de vomissement, qui restent à être connus.

http://umedp.ru/articles/sovremennaya_antiemeticheskaya_strategiya_v_khimioterapii.html

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